BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH ( Coronary artery disease)
I.Bệnh động mạch vành
-Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính
-Hội chứng vành cấp (acute coronary artery syndrome)
+ Cơn đau thắt ngực không ổn định
+ NMCT cấp có ST chênh lên
+ NMCT cấp không có ST chênh lên
Sinh bệnh học của bệnh động mạch vành
II.Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính
Các tên gọi
- Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính
- Cơn đau thắt ngực ổn định
- Bệnh động mạch vành mạn tính
- Bệnh động mạch vành ổn định (Stable coronary artery disease)
- Bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định (Stable ischemic heart disease)
1.Đại cương
Dịch tễ BTTMCBMT:
-Mỹ: năm 2010 khoảng 17,6 triệu người mắc IDH/300 triệu dân.
-Theo NC Framingham nguy cơ mắc IDH sau 40 tuổi là 49% với nam và 32% với nữ
-2006, tỷ lệ tử vong do IDH chiếm 52% trong số tử vong do tim mạch
*Nguyên nhân của BTTMCBMT
-Chủ yếu là hẹp ĐMV do vữa xơ động mạch vành
-Hẹp ĐMV không do vữa xơ:
Bất thường ĐMV bẩm sinh
Cầu cơ ĐMV
Viêm ĐMV ở bệnh nhân viên mạch máu hệ thống
Bệnh mạch vành do tia xạ
-Đau thắt ngực không do hẹp ĐMV
Bệnh van ĐMC
Bệnh cơ tim phì đại và cơ tim thể giãn
-Động mạch vành hẹp > 50% đường kính lòng mạch → giảm tưới máu cơ tim
-Hẹp > 75% chắc chắn thiếu máu cơ tim
2.Triệu chứng lâm sàng
2.1. Cơ năng
*Cơn đau thắt ngực điển hình
– Vị trí: sau xương ức, vùng thượng vị lan lên vai, sau lưng, cổ, cánh tay, cẳng tay ngón 4,5
-Hoàn cảnh xuất hiện: sau gắng sức, stress, gặp lạnh, hút thuốc lá, uống rượu nhiều
-Đặc điểm tính chất: đau thắt bóp, tức nặng
-Thời gian cơn đau: thường 5 -15 phút
-Liên quan: nghỉ ngơi, thuốc giãn mạch vành hết đau
*Phân loại đau thắt ngực theo CCS
2.2. Khám lâm sàng
*Phát hiện các yếu tố nguy cơ của ĐMV
- Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi:
– Hút thuốc lá, lào, uống rượu nhiều
-Béo phì, ít vận động, stress kéo dài,
-THA, ĐTĐ, Đột quỵ não, bệnh ĐM ngoại vi, rối loạn mỡ máu
- Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được
Tuổi cao, gia đình có người bị THA, ĐMV
*Đau ngực kiểu Prinzmetal (do co thắt mạch vành)
-Thường xảy ra từ nửa đêm đến 8 giờ sáng.
-Không liên quan đến gắng sức
-ECG điển hình là ST chênh lên (có thể nhầm với nhồi máu cơ tim
-Chụp ĐMV bình thường
2.2. Khám lâm sàng
Trong cơn đau ngực có thể có tiếng T3, T4 và phổi có ran
Khám phá hiện phân biệt đau ngực do các NN khác như: bệnh van ĐMC, viên khớp ức sườn, bệnh phổi
3.1. Điện tim (ECG)
– Tốt nhất là ghi ECG trong cơn đau ngực
– Hình ảnh thiếu máu cơ tim:
ST chênh xuống
Sóng T dẹt hoặc T âm tính
Sóng Q sâu: hình ảnh NMCT cũ
3.2 Siêu âm tim trong IHD
- Tìm rối loạn vận động vùng tim
- Đánh giá chức năng tâm thu, tâm trương và các bệnh kèm theo (van tim, màng ngoài tim)
3.3. Các men tim trong bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính: bình thường
3.4 Chụp ĐMV cản quang, xạ hình tưới máu cơ tim
4.Chẩn đoán IDH (BTTMCBMT)
*Lâm sàng
- Cơn đau thắt ngực điển hình
- Ở người có yếu tố nguy cơ tim mạch
*ECG: hình ảnh thiếu máu cơ tim
- ST chênh xuống
- Sóng T dẹt hoặc âm tính
- Sóng Q bệnh lý
*Siêu âm tim: giảm vận động vùng
*Mem tim: bình thường
*Chụp ĐMV: hẹp ≥ 50 % ĐMV
5.Chẩn đoán phân biệt các NN đau ngực khác
- Bệnh tim:
Viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, bệnh cơ tim
- Mạch máu: tách động mạch chủ, tắc ĐM phổi
- Bệnh phổi: tràn dịch/khí màng phổi, viêm phổi màng, màng phổi
- Cơ xương thành ngực: viêm dây tkls, viêm khớp ức sườn
- Zona thần kinh liên sườn
- Tâm thần kinh:
6.Điều trị
A.Mục đích: ngăn ngừa nguy cơ tử vong, biến chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống
Tiến triển mảng vữa xơ ĐMV
B.Các phương pháp điều trị
– Điều trị nội khoa
– Can thiệp động mạch vành qua da
– Phẫu thuật bắc cầu nối chủ -vành
– Tái tạo mạch xuyên cơ tim bằng lazer
6.1.Điều trị nội khoa
1.Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ và thay đổi lối sống
- Tập thể dục, vận động đều đặn
- Chế độ ăn hợp lý
- Bỏ thuốc lá
- Tránh căng thẳng thần kinh
2.Các biện pháp dùng thuốc
- A: Aspirin, Anti-anginal therapy
- Aspirin: giảm tỉ lệ tử vong và NMCT 33%, Liều 75 -325 mg/ngày
- Clopidogrel 75 mg, khi có can thiệp ĐMV hoặc CCĐ Aspirin
- Anti-anginal therapy (giảm đau thắt ngực)
Nhón Nitrates: Nitroglycerin, Isosorbide di nitrat (lenitral) Isosorbid -5- mononitrat (imdur)
Cơ chế: giảm nhu cầu oxy do giải tiền gánh và hâu gánh, tăng dòng máu đến mạch vành, ức chế tiểu câu.
- Beta-blocker, Blood pressure (Điều Trị huyết áp)
- Cơ chế: chẹn beta (beta 1) làm giảm nhịp tim, giảm sức bóp cơ tim và giảm nhu cầu oxy
- Chẹn Beta: chỉ định tốt cho các bệnh nhân có bệnh mạch vành có chức năng tâm thu thất trái (EF%) giảm ≤ 40 hoặc cho bệnh nhân có tiền sử NMCT
- C, cholesterol, Cigarette Cessation (điều chỉnh mỡ máu và bỏ thuốc lá
- Nhóm hạ mỡ máu Statin: Atorvastatin, rosuvastatin nên được dùng cho tất cả các bệnh nhân nếu không có CCĐ và tác dụng phụ
- Diabetes management (điều trị ĐTĐ,) Diet (chế độ ăn hợp lý)
- Duy trì đường máu ở mức bình thường, HbA1 c duy trì 7-9%
- Education and Exercise (giáo dục bệnh nhân và tập thể dục thường xuyên)
6.2.Can thiệp ĐMV qua da
6.3.Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành
