,

VỮA XƠ ĐỘNG MẠCH (atherosclerosis)

tien-trien-mang-vua-xo

PGS.TS.Lương Công Thức – PGĐ Bệnh viện Quân y 103

I.ĐẠI CƯƠNG

1.Thành mạch máu bình thường

Gồm 3 lớp, sắp xếp đồng tâm:

-Áo trong

-Áo giữa

-Áo ngoài

Cấu trúc này rõ nhất ở các động mạch và tĩnh mạch lớn

thanh-dong-mach

*Lớp áo trong: Nội mạc, màng ngăn chun trong

*Lớp áo giữa: Cơ trơn, elastin

*Lớp áo ngoài:

-Tổ chức liên kết bao quanh lớp áo giữa

-Các tiểu động mạch nuôi mạch máu

thanh-dong-mach-1

Thành động mạch dày hơn tĩnh mạch tương đương để tống máu đi tiếp và chịu một áp lực cao hơn

thanh-dong-mach-2

2.Các loại động mạch

a.Động mạch chun giãn (Elastic arteries): Các động mạch lớn gần tim.

b.Động mạch cơ trơn (động mạch phân phối): Có lớp áo giữa dày

c.Tiểu động mạch: Động mạch nhỏ, đường kính được điều hoà bởi sự co/giãn mạch

-Vữa xơ động mạch tác động chủ yếu lên động mạch chun giãn và động mạch cơ trơn

-Tăng huyết áp tác động chủ yếu lên động mạch cơ trơn nhỏ và tiểu động mạch.

II-VỮA XƠ ĐỘNG MẠCH

1.Vữa xơ động mạch

Xơ vữa động mạch là bệnh lý của động mạch lớn và vừa, đặc trưng bởi:

-Rối loạn chức năng nội mạc

-Phản ứng viêm

-Sự tích tụ lipid, cholesterol, calcium và các mảnh tế bào trong lớp nội mạc của động mạch.

Tổn thương nội mạch đặc trưng: mảng vữa xơ (atheromas, hoặc atherosclerotic plaques) lồi vào trong  lòng mạch.

thanh-dong-mach-3

2.Mảng vữa xơ

Một mảng vữa xơ gồm một lõi lipid mềm, vón cục, màu vàng (chủ yếu là cholesterol và cholesterol esters) được bao bọc bởi vỏ xơ sợi trắng, chắc.

Ngoài việc làm cản trở dòng chảy, mảng vữa xơ còn làm yếu lớp áo phía trước và có thể nứt vỡ, gây ra huyết khối cấp tính.

xo-vua-dong-mach-3

-Vữa xơ động mạch (VXĐM) tác động chủ yếu ở động mạch chun giãn (động mạch chủ, động mạch cảnh, động mạch chậu) và các động mạch cơ trơn lớn và vừa (động mạch vành và động mạch khoeo).

-Ở các động mạch nhỏ, mảng vữa xơ có thể dần dần gây tắc mạch, gây thiếu máu đến tạng ở phía xa và gây tổn thương do thiếu máu cục bộ.

ảnh

-VXĐM có thể gây tử vong do các hậu quả khác của việc giảm tưới máu động mạch cấp tính hoặc mạn tính, như tắc động mạch mạc treo, đột tử, bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính, đột quỵ thiếu máu não.

mang-vua-xơ

vua-xo-dong-mach

3.Yếu tố nguy cơ của VXĐM

*Các YTNC không thay đổi được

– tuổi cao

– giới nam

– tiền sử gia đình

– bất thường về di truyền

*YTNC ít gặp hơn, không chắc chắn hoặc không lượng hóa được

  • Béo phì
  • Ít vận động thể lực
  • Thiếu estrogen sau mãn kinh
  • Ăn nhiều carbohydrate
  • Lipoprotein(a)
  • Ăn nhiều chất béo không bão hòa
  • Nhiễm Chlamydia pneumoniae

*Các YTNC có thể thay đổi được

  • Tăng mỡ máu
  • Tăng huyết áp
  • Hút thuốc lá
  • Đái tháo đường
  • C-reactive protein

Tuổi

  • Tuổi là một yếu tố nguy cơ quan trọng
  • Sự tiến triển của mảng vữa xơ diễn ra từ từ, thường không có biểu hiện lâm sàng cho đến khi tổn thương đến ngưỡng và bắt đầu thúc đẩy tổn thương các tạng ở tuổi trung niên hoặc hơn.
  • Ở lứa tuổi, 40 đến 60, tỷ lệ bị NMCT ở nam cao hơn 5 lần so với nữ.
  • Tỷ lệ tử vong do Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính tăng lên theo tuổi.

Giới tính

  • Phụ nữ tiền mãn kinh được bảo vệ tương đối khỏi vữa xơ động mạch và các hậu quả của nó so với nam giới cùng tuổi.
  • Nhồi máu cơ tim và các biến chứng khác của vữa xơ động mạch hiếm gặp ở phụ nữ tiền mãn kinh, trừ khi có bệnh kết hợp khác như đái tháo đường, rối loạn lipid máu hoặc tăng huyết áp nặng.

Sau mãn kinh, tỷ lệ vữa vữa xơ động mạch mạch và các bệnh lý liên quan tăng theo tuổi và cao hơn nam giới

Di truyền

  • Khuynh hướng gia đình trong vữa xơ động mạch và Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính là đa yếu tố.
  • Trong một số trường hợp, một số yếu tố gia đình thường đi cùng nhau, ví dụ tăng huyết áp và đái tháo đường.

Ở những trường hợp khác VXĐM có liên quan đến các rối loạn chuyển hoá lipoprotein đã được xác định rõ, như tăng cholesterol gia đình gay ra nồng độ lipid máu rất cao

Tăng lipid máu

  • Tăng lipid máu – chính xác hơn là tăng cholesterol máu-một yếu tố nguy cơ chính của VXĐM.
  • Thậm chí khi không có các yếu tố nguy cơ khác, tăng cholesterol máu cũng đủ kích thích hình thành tổn thương.
  • Thành phần chủ yếu của cholesterol máu làm tăng nguy cơ VXDDM là LDLc (low-density lipoprotein (LDL) cholesterol) (“cholesterol xấu”)
  • LDL cholesterol có vai trò sinh lý quan trọng trong việc vận chuyển cholesterol đến các tổ chức ngoại vi.
  • Ngược lại, lipoprotein tỷ trọng cao (HDL, “cholesterol tốt”) vận chuyển cholesterol từ các mảng vữa xơ đang hình thành hoặc đang đang tồn tại và vận chuyển nó đến gan để thải trừ qua mật.
  • Kết quả là, nồng độ HDL-c cao tương quan với sự giảm nguy cơ VXĐM.

*Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ lipid máu

  • Chế độ ăn giàu cholesterol và chất béo bão hòa (trong lòng đỏ ảo trứng, mỡ động vật, bơ) làm tăng nồng độ cholesterol máu.
  • Chế độ ăn ít cholesterol và/hoặc có tỷ lệ chất béo không bão hòa có thể làm giảm nồng độ cholesterol máu.
  • Omega-3 fatty acids (có nhiều trong dầu cá) có lợi, trong khi chất béo không bão hòa (trans) được tạo bởi quá trình hydrogen hóa nhân tạo của các dầu đa nhánh không bão hoà (sử dụng trong thực phẩm nướng và margarine) tác dụng ngược lại đối với cholesterol máu.
  • Thể dục và uống rượu ở mức vừa phải đều làm tăng HDL-c, trong khi béo phì và hút thuốc lá làm giảm HDL-c.
  • Statins là một nhóm thuốc có tác dụng làm giảm nồng độ cholesterol lưu hành bằng cách ức chế hydroxy methylglutaryl coenzyme A reductase, một enzyme có vai trò trong tổng hợp cholesterol ở gan.

Tăng huyết áp

  • Tăng huyết áp, tự nó có thể làm tăng nguy cơ bị bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính lên khoảng 60% so với người không tăng huyết áp.

Nếu không được điều trị, khoảng một nửa số bệnh nhân tăng huyết áp sẽ tử vong vì bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính hoặc suy tim ứ huyết, khoảng một phần ba sẽ chết vì đột quỵ não

Hút thuốc lá

  • Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ đã được xác định ở nam giới.
  • Sự gia tăng số phụ nữ hút thuốc có lẽ lý giải sự gia tăng tỷ lệ cũng như mức độ nặng của VXĐM ở phụ nữ.
  • Hút hơn 1 gói hoặc hơn mỗi ngày kéo dài (nhiều năm) làm tăng tỷ lệ tử vong do bệnh tim tim thiếu máu cục bộ mạn tính lên gấp đôi.
  • Ngừng hút thuốc lá làm giảm nguy cơ này một cách đáng kể.

Đái tháo đường

  • Đái tháo đường gây tăng cholesterol máu cũng như làm tăng khả năng bị VXĐM rõ rệt.
  • Khi các yếu tố nguy cơ khác không có sự khác biệt, tỷ lệ nhồi máu cơ tim ở người bị đái tháo đường cao gấp đôi người không bị đái tháo đường.
  • Đái tháo đường cũng làm tăng nguy cơ bị đột quỵ và tăng nguy cơ bị hoại tử do VXĐM do bệnh động mạch chi dưới lên 100 lần.

Các yếu tố nguy cơ khác

  • Mặc dù tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá và tăng lipid máu là các yếu tố nguy cơ chính, khoảng 20% bệnh nhân có các biến cố tim mạch không có yếu tố nào trong số này.
  • Các yếu tố nguy cơ “không truyền thống” khác cũng làm tăng khả năng bị bệnh tim mạch.

Lipoprotein a: Lp(a)

  • Lipoprotein a hay viết tắt là Lp(a), là một biến thể của LDL có chứa phần apolipoprotein B-100 của LDL gắn với apolipoprotein A;
  • Tăng nồng độ Lp(a) có liên quan với sự gia nguy cơ bệnh động mạch vành và mạch não, không phụ thuộc vào nồng độ LDL.

Các yếu tố nguy cơ bổ sung

  • Lối sống stress (tính cách “type A”)
  • Béo phì – do

– Tăng huyết áp

– Đái tháo đường

– Tăng triglyceride

– Giảm HDL.

III-BỆNH SINH VXĐM

A-Bệnh sinh của VXĐM

  • Theo quan điểm hiện nay sự hình thành vữa xơ động mạch được diễn đạt bằng thuyết “đáp ứng với tổn thương” (response-to-injury hypothesis).
  • Mô hình này coi VXĐM như một đáp ứng viêm mạn tính của thành mạch đối với tổn thương nội mạc.
  • Sự tiến triển của tổn thương diễn ra qua sự tương tác của các lipoprotein bị biến đổi, các đại thực bào có nguồn gốc monocyte, các tế bào lympho T, và các thành phần tế bào bình thường của thành động mạch.

1) Tổn thương nội mạc

  • Là biến cố đầu tiên kích hoạt sự phát triển của tổn thương VXĐM
  • Các nguyên nhân gây tổn thương nội mạc bao gồm: chấn thương cơ học, áp lực máu, các cơ chế miễn dịch và hóa học, các chất chuyển hóa như tăng lipid máu mạn tính, homocystine, các độc tố lưu hành từ các nhiễm trùng hệ thống, các virus và các sản phẩm từ thuốc lá.
  1. Tăng sinh tế bào cơ trơn
  • Tổn thương nội mạc gây ra sự tăng kết dính và phản ứng giải phóng tiểu cầu tại vị trí tổ chức liên kết dưới nội mạc bị lộ ra.
  • Tăng sinh tế bào cơ trơn lớp áo trong được kích thích bởi nhiều mitogen do tiểu cầu kết dính tại vị trí nội mạc tổn thương giải phóng ra.
  • Các mitogen này bao gồm yếu tố phát triển do tiểu cầu sản xuất (platelet derived growth factor: PDGF), yếu tố phát triển nguyên bào sợi (fibroblast growth factor), yếu tố hoại tử khối u (TNF-ά).
  • Sự tăng sinh cũng được thúc đẩy bởi nitric oxide và endothelin do các tế bào nội mạc tiết ra.

3) Vai trò của tế bào bạch cầu đơn nhân trong máu

  • Mặc dù các bạch cầu đơn nhân không có các thụ thể cho LDL bình thường, LDL xuất hiện trong bào tương của các tế bào bạch cầu đơn nhân để tạo thành tế bào bọt.
  • LDL máu thâm nhập vào lớp nội mạc trải qua quá trình oxi hóa.
  • LDL bị oxi hóa tập tụ ở lớp nội mạc được gắn với các thụ thể “quét dọn” trên các bạch cầu đơn nhân và biến nó thành tế bào bọt chứa đầy lipid.

benh-sinh-vxđm-1

benh-sinh-vxđm-2

  • LDL oxi hóa kích thích sự giải phóng của các yếu tố phát triển, cytokines và các chất hóa ứng động do tế bào nội mạc và đại thực bào sản xuât làm tăng sự quy tụ bạch cầu đơn nhân vào trong tổn thương.
  • LDL oxi hóa độc với tế bào nội mạc và tế bào cơ trơn và có thể gây ra rối loạn chức năng nội mạc.

4) Vai trò của tăng lipid máu

  • Tăng lipid máu mạn tính tự nó có thể khởi đầu tổn thương và rối loạn chức năng nội mạc bằng cách gây tăng tính thấm.
  • Nồng độ LDL và VLDL huyết thanh tăng làm thúc đẩy sự hình thành tế bào bọt, trong khi nồng độ HDL cao có tác dụng chống vữa xơ.

benh-sinh-vxđm-3

B-TIẾN TRIỂN CỦA VXĐM

  • Các vệt mỡ (Fatty Streaks)- Các vệt mỡ được tạo bởi các tế bào bọt chứa đầy lipid nhưng chưa nhô vào trong lòng mạch và do đó không làm cản trở dòng chảy của máu.
  • Các vệt mỡ có thể xuất hiện ở ĐM chủ của trẻ dưới 1 tuổi và có mặt ở tất cả trẻ trên 10 tuổi, không kể giới tính, chủng tộc, môi trường, địa lý.
  • Không có mối liên quan rõ ràng giữa các vệt mỡ và mảng vữa xơ động mạch. Mặc dù chúng có thể phát triển thành tiền đề của mảng vữa xơ, không phải tất cả các vệt mỡ nhất định sẽ tiến triển thành các tổn thương vữa xơ động mạch.

Mảng vữa xơ (Atherosclerotic Plaque)

  • Các quá trình chính trong VXĐM là dày nội mạc và tích tụ lipid.
  • Các mảng vữa xơ (còn gọi là các mảng mỡ xơ) làm hẹp lòng mạch và biểu hiện đại thể có màu trắng-vàng
  • Các mảng vữa xơ có đường kính dao động từ 0,3 đến 1,5 cm nhưng có thể kết hợp với nhau tạo thành các khối lớn hơn.

C-CÁC THÀNH PHẨN CỦA MẢNG VỮA XƠ

  • Các mảng vữa xơ có 3 thành phần chính:

            – Các tế bào, bao gồm các tế bào cơ trơn, đại thực bào và lympho T

            – Mạng lưới ngoại bào (ECM), bao gồm collagen, các sợi chun giãn, proteoglycans

            – Lipid nội và ngoại bào

Các thành phần này xuất hiện với tỷ lệ và cấu hình đa dạng ở các tổn thương khác nhau

NHỮNG BIẾN ĐỔI CHÍNH TRONG MẢNG VỮA XƠ

Các mảng vữa xơ dễ bị các biến đổi có ý nghĩa lâm sàng:

  • Vỡ, loét hoặc trợt
  • Chảy máu
  • Tắc mạch
  • Phình động mạch

VXĐM là một tổn thương tiến triển chậm, thường qua nhiều thập kỷ mới trở nên có ý nghĩa.

Tuy nhiên, biến đổi cấp tính của mảng vữa xơ (ví dụ, vỡ, huyết khối, tạo thành ổ máu tụ) có thể nhanh chóng biểu hiện ra lâm sàng (clinical horizon)

tien-trien-mang-vua-xo

tien-trien-mang-vua-xo-2

tien-trien-mang-vua-xo-3

D-TRIỆU CHỨNG VÀ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG

1.Triệu chứng

  • Bệnh VXĐM có triệu chứng chủ yếu ở các động mạch nuôi tim, não, thận và chi dưới.
  • Các bệnh cảnh lâm sàng (hậu quả) chủ yếu của VXĐM là

– Nhồi máu cơ tim (heart attack)

– Nhồi máu não (stroke)

– Phình, bóc tách động mạch chủ

– Bệnh động mạch ngoại vi

2.Dự phòng VXĐM

Dự phòng cấp I (Primary prevention) nhằm hoặc làm chậm sự hình thành của mảng vữa xơ hoặc thúc đẩy sự thoái triển của các tổn thương đã hình thành ở những người chưa có các biến chứng của VXĐM

Dự phòng cấp II (Secondary prevention) nhằm ngăn sự tái phát của các biến chứng như nhồi máu cơ tim, đột quỵ não ở những người đã có triệu chứng

Dự phòng cấp I

  • Bỏ thuốc lá
  • Kiểm soát huyết áp
  • Giảm cân
  • Thể dục, giảm cholesterol toàn phần và LDL-cholesterol, tăng HDL (bằng chế độ ăn uống hoặc bằng statins).
  • Dùng statin cũng có thể điều hòa tình trạng viêm của thành mạch.
  • Việc phân tầng yếu tố nguy cơ và làm giảm chúng có thể được tiến từ tuổi thiếu nhi.

Dự phòng cấp II

  • Aspirin (chống ngưng tập tiểu cầu)
  • Statins và beta blockers (làm giảm nhu cầu oxi của tim)
  • Can thiệp và phẫu thuật (can thiệp ĐM vành, phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, bóc nội mạc động mạch cảnh…).
  • Các biện pháp này làm giảm nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ tái phát.

IV-TÓM TẮT

  • VXĐM là một tổn thương lớp áo trong tạo bởi một vỏ xơ, một nhân vữa xơ bao gồm các tế bào cơ trơn, lưới ngoại bào và các vụn hoại tử.
  • VXĐM xảy ra bởi sự tương tác giữa phản ứng viêm và tổn thương thành mạch máu.
  • Các mảng VXĐM tích lũy chậm qua nhiều thập kỷ nhưng cũng có thể gây ra triệu chứng một cách cấp tính do vỡ mạch, huyết khối, chảy máu hoặc tắc mạch.
  • Phát hiện và làm giảm yếu tố nguy cơ có thể làm giảm tần suất và mức độ các bệnh lý liên quan đến VXĐM.